conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta Ubezpieczenie turystyczne

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE TURYSTYCZNE

 

I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

Ubezpieczony
jest jednocześnie Ubezpieczającym
nie jest Ubezpieczającym
Wiek ubezpieczonego

Proszę wskazać zakres terytorialny podróży
Polska
Unia Europejska
Czy w momencie zawierania ubezpieczenia osoba Ubezpieczona znajduje się poza terytorium Polski?
Tak
Nie
Wprowadzić zakres czasowy podróży
Proszę wskazać cel wyjazdu

turystyczny (zwiedzanie, wizyta u rodziny) Tak Nie
wypoczynek bierny (plaża, SPA, itp.) Tak Nie
wypoczynek czynny (uprawnianie sportów) Tak Nie
uprawianie sportów ryzykownych (np. jazda na quadach, surfing, jazda na nartach, snowboard, paintball, nurkowanie, jazda konna, gry zespołowe) Tak Nie
wykonywanie pracy (w tym: konferencje) Tak Nie
leczenie Tak Nie
II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia kosztów leczenia]

Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia:
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej okresu podróży:
do 50 zł
od 50zł do 200zł
powyżej 200zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej okresu podróży:

badań i zabiegów ambulatoryjnych, Tak Nie
zakupu lekarstw i środków opatrunkowych, niezbędnych środków pomocniczych (np. kule, temblak) Tak Nie
konsultacji lekarskich wraz z dojazdem lekarza Tak Nie
hospitalizacji, tj. leczenia, zabiegów i operacji Tak Nie
porodu Tak Nie
transportu Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania do najbliższego szpitala lub placówki służby zdrowia i transportu powrotnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego Tak Nie
transportu Ubezpieczonego między placówkami medycznymi Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach lub wystąpienie podanych kosztów może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
szkody powstałe podczas wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych
szkody powstałe w związku uczestnictwem Ubezpieczonego w zakładach lub bójkach, z wyjątkiem działania w warunkach obrony koniecznej
szkody powstałe podczas pozostawania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości lub w stanie po użyciu alkoholu (w rozumieniu przepisów Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) lub środków odurzających, substancji psychotropowych oraz środków zastępczych (w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii) lub leków o podobnym działaniu
koszty szczepień ochronnych, za wyjątkiem profilaktyki nagłego przypadku tężca i wścieklizny
koszty związane z ciążą, porodem, które nastąpiły po 32 tygodniu ciąży
koszty leczenia chorób przewlekłych, chorób nowotworowych
koszty korzystania podczas pobytu w szpitalu z usług innych niż standardowe, np. używania odbiorników telewizyjnych, korzystanie z indywidualnego pokoju
koszty leczenia sanatoryjnego, terapii, profilaktyki, fizjoterapii
koszty lekarstw zakupionych przez Ubezpieczonego bez zalecenia lekarza

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) w trakcie podróży?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) w trakcie podróży?
na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia
Proszę wskazać preferowaną wysokość sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia losowego (Ubezpieczyciel będzie wypłacał odszkodowanie w wysokości odpowiadającej takiemu procentowi sumy ubezpieczenia w jakim Ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu)
do 10 000 zł
od 10 000 zł do 50 000 zł
powyżej 50 000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
NNW w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:

trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego Tak Nie
śmierci ubezpieczonego Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę
popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego
uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego
obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych
popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego
doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów
doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych
zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza
udział Ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział Ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych,
katastrofy, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie,

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej]

Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej?
na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia

Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
brak udziału własnego/franszyzy
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej zakresu czasowego ubezpieczenia:
do 100 zł
od 100 zł do 300 zł
powyżej 300 zł
Czy ubezpieczenie kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej powinno obejmować również ryzyko skrócenia okresu uczestnictwa w imprezie turystycznej:
Tak
Nie
Czy ubezpieczenie kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej powinno obejmować również ryzyko skrócenia okresu uczestnictwa w imprezie turystycznej:

nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania, zaostrzenia lub powikłania choroby przewlekłej albo śmierci Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży Tak Nie
nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania, zaostrzenia lub powikłania choroby przewlekłej albo śmierci osoby bliskiej Ubezpieczonego lub osoby bliskiej współuczestnika podróży Tak Nie
włamania w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży Tak Nie
szkody w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży spowodowanej przez zdarzenie losowe Tak Nie
bezwarunkowego wezwania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży przez władze administracyjne RP lub kraju stałego zamieszkania Tak Nie
udokumentowanej kradzieży lub utraty dokumentów niezbędnych w podróży Tak Nie
wypowiedzenia przez pracodawcę stosunku pracy Ubezpieczonemu z przyczyn leżących po stronie pracodawcy Tak Nie
wyznaczenia przez pracodawcę daty rozpoczęcia pracy przez dotychczas bezrobotnego Ubezpieczonego na dzień rozpoczęcia lub trwania podróży zagranicznej Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
rezygnacja w następstwie chorób przewlekłych
rezygnacja w następstwie ciąży i wszystkich jej konsekwencji i komplikacji, przerwania ciąży, porodu, poronienia
rezygnacja w następstwie popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub samobójstwa przez Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
rezygnacja w następstwie umyślnego działania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
rezygnacja wskutek zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, w tym nerwic Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
rezygnacja wskutek braku lub niemożliwości dokonania szczepienia, a także niemożliwości, ze względów medycznych, poddania się zabiegom prewencyjnym koniecznym przed podróżami do pewnych krajów
rezygnacja wskutek aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego występujących lub mogących wystąpić na terytorium państw znajdujących się w rejonach świata zagrożonych takimi działaniami
rezygnacja wskutek zamieszek, rozruchów, niepokojów społecznych, zamachów, sabotażu
rezygnacja wskutek promieniowania radioaktywnego, epidemii, zanieczyszczenia środowiska

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Assistance]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance)?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance)?
na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia

Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
podróżne Assistance w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
do 100 zł
od 100 zł do 300 zł
powyżej 300 zł
Czy ubezpieczenie udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance) powinno obejmować ryzyko konieczności:

pokrycia kosztów wynikających z opóźnienia lub odwołania podróży środkiem transportu (np. samolotem, pociągiem, autobusem, promem) Tak Nie
transportu Ubezpieczonego do kraju stałego zamieszkania Tak Nie
transportu zwłok Ubezpieczonego do miejsca pochówku Tak Nie
pokrycia kosztów poszukiwania i ratownictwa Tak Nie
pomocy tłumacza w związku z pomocą medyczną Tak Nie
opieki nad psami i kotami na terytorium RP Tak Nie
usług informacyjnych na terytorium RP Tak Nie
dosłania niezbędnych przedmiotów osobistych Tak Nie
zakwaterowania na czas rekonwalescencji Tak Nie
pomocy tłumacza w razie konfliktu z wymiarem sprawiedliwości Tak Nie
pomocy prawnej – tj. udziału udział prawnika reprezentującego Ubezpieczonego Tak Nie
pokrycia kosztów zakwaterowania dla osób towarzyszących Ubezpieczonemu w podróży w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania Ubezpieczonego Tak Nie
pomocy prawnej – tj. udziału udział prawnika reprezentującego Ubezpieczonego Tak Nie
przejazdu po odbiór pojazdu naprawionego lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
zmiennika kierowcy, żeby umożliwić powrót pojazdem Ubezpieczonego do domu Tak Nie
naprawy zniszczonego sprzętu sportowego lub wynajmu sprzętu Tak Nie
poniesienia kosztów niewykorzystanego Ski-Pass Tak Nie
poniesienia kosztów naprawy lub wynajmu roweru Tak Nie
przekazania pilnej wiadomości w związku z wypadkiem Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
szkody powstałe podczas wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych
szkody powstałe w związku uczestnictwem Ubezpieczonego w zakładach lub bójkach
szkody powstałe podczas pozostawania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości lub w stanie po użyciu alkoholu (w rozumieniu przepisów Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) lub środków odurzających, substancji psychotropowych oraz środków zastępczych (w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii) lub leków o podobnym działaniu
szkody powstałe podczas wypadków lub rozstroju zdrowia spowodowanych umyślnie przez Ubezpieczonego, w tym skutków samobójstwa lub usiłowania popełnienia samobójstwa, samookaleczenia przez Ubezpieczonego
koszty związane z ciążą, porodem, które nastąpiły po 32 tygodniu ciąży
koszty związane z leczeniem chorób przewlekłych, chorób nowotworowych
koszty korzystania usług innych niż standardowe, np. podwyższona klasa hotelu
koszty związane z leczeniem sanatoryjnym, terapiami, profilaktyka, fizjoterapią, helioterapią, medycyną niekonwencjonalną i zabiegami ze wskazań estetycznych

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia bagażu lub sprzętu sportowego]

Proszę wskazać preferowany przedmiot ubezpieczenia:
bagaż podróżny (bez sprzętu sportowego)
przęt sportowy

który:

znajduje się bezpośrednią opieką Ubezpieczonego
powierzony został przewoźnikowi zawodowemu na podstawie odpowiedniego dokumentu przewozowego
oddany został za pokwitowaniem do przechowalni bagażu
pozostawiony został w zamkniętym indywidualnym pomieszczeniu bagażowym na dworcu (kolejowym, autobusowym, lotniczym) lub w hotelu
pozostawiony został w zamkniętym na zamek samochodzie osobowym i zamkniętym na zamek bagażniku samochodu osobowego (w tym również bagażniku dachowym)
pozostawiony został w zamkniętym na zamek pomieszczeniu zajmowanym przez Ubezpieczonego w miejscu zakwaterowania

Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia bagażu lub sprzętu sportowego?
na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia
na okres trwania ubezpieczenia Assistance
Proszę wskazać preferowaną wysokość sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia losowego
do 2 000 zł
od 2 000 zł do 5 000 zł
powyżej 5 000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
ubezpieczenie w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
do 50 zł
od 50 zł do 100 zł
powyżej 100 zł
Czy ubezpieczenie bagażu lub sprzętu sportowego powinno obejmować ryzyko:
utraty (w tym: kradzieży)
zniszczenia
uszkodzenia
opóźnienie dostarczenia
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
szkody wyrządzone umyślnie przez Ubezpieczonego
szkody wyrządzone umyślnie przez osobę, za którą Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność lub z którą pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym
szkody stanowiące utracone korzyści Ubezpieczonego
szkody związane z opóźnieniem w dostarczeniu bagażu podróżnego w podróży po terytorium RP oraz po powrocie Ubezpieczonego do RP lub do kraju stałego zamieszkania lub do kraju rezydencji
szkody spowodowane aktami terroryzmu, działaniami wojennymi, stanem wojennym lub stanem wyjątkowym, występującymi lub mogącymi wystąpić na terytorium państw znajdujących się w rejonach świata zagrożonych takimi działaniami
szkody spowodowane rozruchami, niepokojami społecznymi, zamachami
szkody powstałe na skutek konfiskaty, zatrzymania lub zniszczenia przez organa celne lub inne władze państwowe
szkody powstałe przy użyciu podrabianych kluczy
szkody wynikające z wady ubezpieczonego przedmiotu lub z jego normalnego zużycia, wylania się płynów, tłuszczów, barwników lub substancji żrących, znajdujących się w ubezpieczonym bagażu podróżnym
szkody w łatwo tłukących się przedmiotach glinianych, szklanych, ceramice, porcelanie, marmurze, gipsie itp.
szkody polegające wyłącznie na uszkodzeniu lub zniszczeniu waliz, toreb, neseserów, plecaków lub podobnych przedmiotów służących do przewożenia bagażu podróżnego lub polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu waliz, toreb, neseserów, plecaków lub podobnych przedmiotów służących do przewożenia bagażu podróżnego wraz z uszkodzeniem lub zniszczeniem bagażu podróżnego
szkody w aparatach i urządzeniach elektrycznych, powstałych wskutek działania prądu elektrycznego
szkody dotyczące rzeczy o wartości naukowej, artystycznej, dzieł sztuki, antyków, zbiorów kolekcjonerskich
szkody dotyczące futer, zegarków, przedmiotów i biżuterii ze srebra, złota, platyny i pozostałych metali z grupy platynowców, kamieni szlachetnych i syntetycznych, szlachetnych substancji organicznych

Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:

Imię i Nazwisko

Adres Email

Miejscowość




Kontakt
Skontaktuj się z nami.