conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta Ubezpieczenie turystyczne

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE TURYSTYCZNE

 

    I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

    Ubezpieczony
    jest jednocześnie Ubezpieczającym
    nie jest Ubezpieczającym
    Wiek ubezpieczonego

    Proszę wskazać zakres terytorialny podróży
    Polska
    Unia Europejska
    Czy w momencie zawierania ubezpieczenia osoba Ubezpieczona znajduje się poza terytorium Polski?
    Tak
    Nie
    Wprowadzić zakres czasowy podróży
    Proszę wskazać cel wyjazdu

    turystyczny (zwiedzanie, wizyta u rodziny) Tak Nie
    wypoczynek bierny (plaża, SPA, itp.) Tak Nie
    wypoczynek czynny (uprawnianie sportów) Tak Nie
    uprawianie sportów ryzykownych (np. jazda na quadach, surfing, jazda na nartach, snowboard, paintball, nurkowanie, jazda konna, gry zespołowe) Tak Nie
    wykonywanie pracy (w tym: konferencje) Tak Nie
    leczenie Tak Nie
    II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia kosztów leczenia]

    Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia:
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej okresu podróży:
    do 50 zł
    od 50zł do 200zł
    powyżej 200zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej okresu podróży:

    badań i zabiegów ambulatoryjnych, Tak Nie
    zakupu lekarstw i środków opatrunkowych, niezbędnych środków pomocniczych (np. kule, temblak) Tak Nie
    konsultacji lekarskich wraz z dojazdem lekarza Tak Nie
    hospitalizacji, tj. leczenia, zabiegów i operacji Tak Nie
    porodu Tak Nie
    transportu Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania do najbliższego szpitala lub placówki służby zdrowia i transportu powrotnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego Tak Nie
    transportu Ubezpieczonego między placówkami medycznymi Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach lub wystąpienie podanych kosztów może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    szkody powstałe podczas wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych
    szkody powstałe w związku uczestnictwem Ubezpieczonego w zakładach lub bójkach, z wyjątkiem działania w warunkach obrony koniecznej
    szkody powstałe podczas pozostawania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości lub w stanie po użyciu alkoholu (w rozumieniu przepisów Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) lub środków odurzających, substancji psychotropowych oraz środków zastępczych (w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii) lub leków o podobnym działaniu
    koszty szczepień ochronnych, za wyjątkiem profilaktyki nagłego przypadku tężca i wścieklizny
    koszty związane z ciążą, porodem, które nastąpiły po 32 tygodniu ciąży
    koszty leczenia chorób przewlekłych, chorób nowotworowych
    koszty korzystania podczas pobytu w szpitalu z usług innych niż standardowe, np. używania odbiorników telewizyjnych, korzystanie z indywidualnego pokoju
    koszty leczenia sanatoryjnego, terapii, profilaktyki, fizjoterapii
    koszty lekarstw zakupionych przez Ubezpieczonego bez zalecenia lekarza

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) w trakcie podróży?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) w trakcie podróży?
    na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia
    Proszę wskazać preferowaną wysokość sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia losowego (Ubezpieczyciel będzie wypłacał odszkodowanie w wysokości odpowiadającej takiemu procentowi sumy ubezpieczenia w jakim Ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu)
    do 10 000 zł
    od 10 000 zł do 50 000 zł
    powyżej 50 000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    NNW w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:

    trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego Tak Nie
    śmierci ubezpieczonego Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę
    popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
    wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego
    uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego
    obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych
    popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego
    doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów
    doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych
    zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza
    udział Ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział Ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych,
    katastrofy, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie,

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej]

    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej?
    na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia

    Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
    brak udziału własnego/franszyzy
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej dla wskazanego wcześniej zakresu czasowego ubezpieczenia:
    do 100 zł
    od 100 zł do 300 zł
    powyżej 300 zł
    Czy ubezpieczenie kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej powinno obejmować również ryzyko skrócenia okresu uczestnictwa w imprezie turystycznej:
    Tak
    Nie
    Czy ubezpieczenie kosztów odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej powinno obejmować również ryzyko skrócenia okresu uczestnictwa w imprezie turystycznej:

    nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania, zaostrzenia lub powikłania choroby przewlekłej albo śmierci Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży Tak Nie
    nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania, zaostrzenia lub powikłania choroby przewlekłej albo śmierci osoby bliskiej Ubezpieczonego lub osoby bliskiej współuczestnika podróży Tak Nie
    włamania w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży Tak Nie
    szkody w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży spowodowanej przez zdarzenie losowe Tak Nie
    bezwarunkowego wezwania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży przez władze administracyjne RP lub kraju stałego zamieszkania Tak Nie
    udokumentowanej kradzieży lub utraty dokumentów niezbędnych w podróży Tak Nie
    wypowiedzenia przez pracodawcę stosunku pracy Ubezpieczonemu z przyczyn leżących po stronie pracodawcy Tak Nie
    wyznaczenia przez pracodawcę daty rozpoczęcia pracy przez dotychczas bezrobotnego Ubezpieczonego na dzień rozpoczęcia lub trwania podróży zagranicznej Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    rezygnacja w następstwie chorób przewlekłych
    rezygnacja w następstwie ciąży i wszystkich jej konsekwencji i komplikacji, przerwania ciąży, porodu, poronienia
    rezygnacja w następstwie popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub samobójstwa przez Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
    rezygnacja w następstwie umyślnego działania Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
    rezygnacja wskutek zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, w tym nerwic Ubezpieczonego lub współuczestnika podróży
    rezygnacja wskutek braku lub niemożliwości dokonania szczepienia, a także niemożliwości, ze względów medycznych, poddania się zabiegom prewencyjnym koniecznym przed podróżami do pewnych krajów
    rezygnacja wskutek aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego występujących lub mogących wystąpić na terytorium państw znajdujących się w rejonach świata zagrożonych takimi działaniami
    rezygnacja wskutek zamieszek, rozruchów, niepokojów społecznych, zamachów, sabotażu
    rezygnacja wskutek promieniowania radioaktywnego, epidemii, zanieczyszczenia środowiska

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Assistance]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance)?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance)?
    na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia

    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    podróżne Assistance w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
    do 100 zł
    od 100 zł do 300 zł
    powyżej 300 zł
    Czy ubezpieczenie udzielenia pomocy osobie podróżującej (podróżne Assistance) powinno obejmować ryzyko konieczności:

    pokrycia kosztów wynikających z opóźnienia lub odwołania podróży środkiem transportu (np. samolotem, pociągiem, autobusem, promem) Tak Nie
    transportu Ubezpieczonego do kraju stałego zamieszkania Tak Nie
    transportu zwłok Ubezpieczonego do miejsca pochówku Tak Nie
    pokrycia kosztów poszukiwania i ratownictwa Tak Nie
    pomocy tłumacza w związku z pomocą medyczną Tak Nie
    opieki nad psami i kotami na terytorium RP Tak Nie
    usług informacyjnych na terytorium RP Tak Nie
    dosłania niezbędnych przedmiotów osobistych Tak Nie
    zakwaterowania na czas rekonwalescencji Tak Nie
    pomocy tłumacza w razie konfliktu z wymiarem sprawiedliwości Tak Nie
    pomocy prawnej – tj. udziału udział prawnika reprezentującego Ubezpieczonego Tak Nie
    pokrycia kosztów zakwaterowania dla osób towarzyszących Ubezpieczonemu w podróży w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania Ubezpieczonego Tak Nie
    pomocy prawnej – tj. udziału udział prawnika reprezentującego Ubezpieczonego Tak Nie
    przejazdu po odbiór pojazdu naprawionego lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
    zmiennika kierowcy, żeby umożliwić powrót pojazdem Ubezpieczonego do domu Tak Nie
    naprawy zniszczonego sprzętu sportowego lub wynajmu sprzętu Tak Nie
    poniesienia kosztów niewykorzystanego Ski-Pass Tak Nie
    poniesienia kosztów naprawy lub wynajmu roweru Tak Nie
    przekazania pilnej wiadomości w związku z wypadkiem Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
    szkody powstałe podczas wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych
    szkody powstałe w związku uczestnictwem Ubezpieczonego w zakładach lub bójkach
    szkody powstałe podczas pozostawania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości lub w stanie po użyciu alkoholu (w rozumieniu przepisów Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) lub środków odurzających, substancji psychotropowych oraz środków zastępczych (w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii) lub leków o podobnym działaniu
    szkody powstałe podczas wypadków lub rozstroju zdrowia spowodowanych umyślnie przez Ubezpieczonego, w tym skutków samobójstwa lub usiłowania popełnienia samobójstwa, samookaleczenia przez Ubezpieczonego
    koszty związane z ciążą, porodem, które nastąpiły po 32 tygodniu ciąży
    koszty związane z leczeniem chorób przewlekłych, chorób nowotworowych
    koszty korzystania usług innych niż standardowe, np. podwyższona klasa hotelu
    koszty związane z leczeniem sanatoryjnym, terapiami, profilaktyka, fizjoterapią, helioterapią, medycyną niekonwencjonalną i zabiegami ze wskazań estetycznych

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia bagażu lub sprzętu sportowego]

    Proszę wskazać preferowany przedmiot ubezpieczenia:
    bagaż podróżny (bez sprzętu sportowego)
    przęt sportowy

    który:

    znajduje się bezpośrednią opieką Ubezpieczonego
    powierzony został przewoźnikowi zawodowemu na podstawie odpowiedniego dokumentu przewozowego
    oddany został za pokwitowaniem do przechowalni bagażu
    pozostawiony został w zamkniętym indywidualnym pomieszczeniu bagażowym na dworcu (kolejowym, autobusowym, lotniczym) lub w hotelu
    pozostawiony został w zamkniętym na zamek samochodzie osobowym i zamkniętym na zamek bagażniku samochodu osobowego (w tym również bagażniku dachowym)
    pozostawiony został w zamkniętym na zamek pomieszczeniu zajmowanym przez Ubezpieczonego w miejscu zakwaterowania

    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia bagażu lub sprzętu sportowego?
    na okres trwania ubezpieczenia kosztów leczenia
    na okres trwania ubezpieczenia Assistance
    Proszę wskazać preferowaną wysokość sumy ubezpieczenia w razie zajścia zdarzenia losowego
    do 2 000 zł
    od 2 000 zł do 5 000 zł
    powyżej 5 000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    ubezpieczenie w ramach składki za ubezpieczenie kosztów leczenia
    do 50 zł
    od 50 zł do 100 zł
    powyżej 100 zł
    Czy ubezpieczenie bagażu lub sprzętu sportowego powinno obejmować ryzyko:
    utraty (w tym: kradzieży)
    zniszczenia
    uszkodzenia
    opóźnienie dostarczenia
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
    szkody wyrządzone umyślnie przez Ubezpieczonego
    szkody wyrządzone umyślnie przez osobę, za którą Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność lub z którą pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym
    szkody stanowiące utracone korzyści Ubezpieczonego
    szkody związane z opóźnieniem w dostarczeniu bagażu podróżnego w podróży po terytorium RP oraz po powrocie Ubezpieczonego do RP lub do kraju stałego zamieszkania lub do kraju rezydencji
    szkody spowodowane aktami terroryzmu, działaniami wojennymi, stanem wojennym lub stanem wyjątkowym, występującymi lub mogącymi wystąpić na terytorium państw znajdujących się w rejonach świata zagrożonych takimi działaniami
    szkody spowodowane rozruchami, niepokojami społecznymi, zamachami
    szkody powstałe na skutek konfiskaty, zatrzymania lub zniszczenia przez organa celne lub inne władze państwowe
    szkody powstałe przy użyciu podrabianych kluczy
    szkody wynikające z wady ubezpieczonego przedmiotu lub z jego normalnego zużycia, wylania się płynów, tłuszczów, barwników lub substancji żrących, znajdujących się w ubezpieczonym bagażu podróżnym
    szkody w łatwo tłukących się przedmiotach glinianych, szklanych, ceramice, porcelanie, marmurze, gipsie itp.
    szkody polegające wyłącznie na uszkodzeniu lub zniszczeniu waliz, toreb, neseserów, plecaków lub podobnych przedmiotów służących do przewożenia bagażu podróżnego lub polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu waliz, toreb, neseserów, plecaków lub podobnych przedmiotów służących do przewożenia bagażu podróżnego wraz z uszkodzeniem lub zniszczeniem bagażu podróżnego
    szkody w aparatach i urządzeniach elektrycznych, powstałych wskutek działania prądu elektrycznego
    szkody dotyczące rzeczy o wartości naukowej, artystycznej, dzieł sztuki, antyków, zbiorów kolekcjonerskich
    szkody dotyczące futer, zegarków, przedmiotów i biżuterii ze srebra, złota, platyny i pozostałych metali z grupy platynowców, kamieni szlachetnych i syntetycznych, szlachetnych substancji organicznych

    Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:

    Imię i Nazwisko

    Adres Email

    Miejscowość


    
    
    Kontakt
    Skontaktuj się z nami.