conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta ubezpieczenie mieszkaniowe

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE MIESZKANIOWE

 

I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

Ubezpieczający
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
Ubezpieczony
jest jednocześnie Ubezpieczającym
nie jest Ubezpieczającym

Wiek ubezpieczonego

Rodzaj posiadanej nieruchomości
dom
mieszkanie
dom letniskowy
altany i inne obiekty małej architektury
dom w budowie lub przebudowie
mieszkanie w budowie lub przebudowie
budynek gospodarczy
garaż
nagrobek cmentarny

[Pytanie nr 4 ma zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „budynek gospodarczy” w pytaniu nr 3]

Czy posiadany budynek gospodarczy wchodzi w skład gospodarstwa rolnego?
Tak
Nie

[Pytanie nr 5 ma zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 4]

Czy budynek gospodarczy wchodzący w skład gospodarstwa rolnego został pokryty dachem?
Tak
Nie
II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Proszę wskazać preferowany zakres ubezpieczenia:
ubezpieczenie nieruchomości
ubezpieczenie mienia ruchomego (np. meble, sprzęt RTV/AGD)
ubezpieczenie pomocy w mieszkaniu lub domu (usługi Home Assistance)

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia nieruchomości]

Proszę wskazać preferowany okres ubezpieczenia nieruchomości (nie dotyczy budynków rolnych) oraz mienia ruchomego (w razie wybrania takiej opcji):
12 miesięcy
12-24 miesięcy
powyżej 24 miesięcy

[Zastrzeżenie zastosowanie ma jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 5 sekcji Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym – w przypadku Ubezpieczenia budynków rolniczych o którym mowa w art. 59 i n. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych okres ubezpieczenia wynosi zawsze 12 miesięcy]

Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
brak udziału własnego/franszyzy
do 500 zł
od 500 zł do 1000 zł
powyżej 1000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
do 200 zł
od 200 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Proszę wskazać preferowany sposób płatności składki:
jednorazowa
w ratach
Czy ubezpieczenie nieruchomości oraz mienia ruchomego (w przypadku wybrania takiej opcji) powinno obejmować ryzyko powstania szkód na skutek wystąpienia:

ognia Tak Nie
huraganu Tak Nie
powodzi Tak Nie
podtopienia Tak Nie
deszczu nawalnego Tak Nie
gradu Tak Nie
opadów śniegu Tak Nie
uderzenia pioruna Tak Nie
eksplozji (w tym implozji) Tak Nie
obsunięcia się ziemi Tak Nie
tąpnięcia Tak Nie
lawiny Tak Nie
upadku statku powietrznego Tak Nie
przepięcia Tak Nie
silnego wiatru Tak Nie
pękania mrozowego Tak Nie
zalania Tak Nie
zalania przez osoby trzecie Tak Nie
dymu i sadzy Tak Nie
uderzenia pojazdu mechanicznego Tak Nie
fali dźwiękowej Tak Nie
upadku drzew i masztów Tak Nie
wandalizmu Tak Nie
trzęsienia ziemi Tak Nie
akcji ratowniczej Tak Nie
graffiti Tak Nie
zniszczenia elewacji domu lub ogrodzenia przez zwierzęta leśne Tak Nie
przewrócenia się sąsiedniego budynku, ogrodzenia lub rusztowania na dom Tak Nie
zniszczenia wełny mineralnej w dachu przez zwierzęta Tak Nie
stłuczenia szyb znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
kradzieży zwykłej siłowników i automatyki bram Tak Nie

[Zastrzeżenie zastosowanie ma jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 5 sekcji Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym – w przypadku Ubezpieczenia budynków rolniczych o którym mowa w art. 59 i n. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych ubezpieczenie obejmuje zawsze pierwszych 13 zdarzeń, tj. od ognia do upadku statku powietrznego włącznie]

Jakiej wartości powinna odpowiadać suma ubezpieczenia?
wartości rzeczywistej (pomniejszonej o stopień zużycia)
wartości odtworzeniowej (nowej – tj. bez uwzględniania stopnia zużycia)
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
dym i sadza, zapadania się ziemi, osuwania się ziemi – w odniesieniu do nagrobka cmentarnego

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia mienia ruchomego]

Czy ubezpieczenie powinno obejmować ryzyka dotyczące ruchomości znajdujących się na terenie nieruchomości lub stałych elementów (mienia ruchomego)?
Tak
Nie

[Pytania nr 9 – 12 mają zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 8]

Czy ubezpieczenie powinno obejmować dodatkową ochronę w przypadku zajścia określonych zdarzeń losowych:

stłuczenia szyb znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
stłuczenia innych przedmiotów znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
przerwy w dostawie prądu Tak Nie
przerwy w dostawie wody Tak Nie
kradzieży z włamaniem Tak Nie
kradzieży zwykłej Tak Nie
rabunku Tak Nie
uszkodzenia przez firmę przeprowadzkową Tak Nie
Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota szkód związanych z ubezpieczeniem mienia ruchomego pokrywanych przez Ubezpieczyciela):
do 1 000 zł
od 1 000 zł do 5 000 zł
powyżej 5 000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
do 500 zł
od 500 zł do 1 000 zł
powyżej 1 000 zł
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
szkody w przedmiotach zabytkowych, dziełach sztuki, kolekcjach
szkody w papierach wartościowych, kartach płatniczych, kredytowych, debetowych
szkody w dokumentach, rękopisach, danych zawartych na nośnikach, informacji
szkody w programach komputerowych
szkody w mieniu nieokreślonym we wniosku ubezpieczeniowym
szkody w mieniu ruchomym pozostawionym na balkonach, tarasach itp.

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia Home Assistance]

Proszę wskazać preferowany okres ubezpieczenia:
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie nieruchomości
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie mienia ruchomego
Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota kosztów związanych z Home Assistance pokrywanych przez Ubezpieczyciela)
do 1 000 zł
od 1 000 zł do 5 000 zł
powyżej 5 000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
ochrona w ramach składki za ubezpieczenie nieruchomości/mienia ruchomego
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Czy ubezpieczenie Home Assistance powinno obejmować ryzyko konieczności:

pobytu Ubezpieczonego w hotelu Tak Nie
transportu Ubezpieczonego do hotelu lub lokalu zastępczego Tak Nie
transportu ocalałych rzeczy do i z miejsca przechowania Tak Nie
dozoru domu przez firmę ochroniarską Tak Nie
transportu powrotnego do domu Tak Nie
interwencji fachowca - organizacji i pokrycia kosztów dojazdu oraz robocizny Tak Nie
interwencji fachowca - pokrycie kosztów części i materiałów niezbędnych do naprawy Tak Nie
transportu oraz wniesienia materiałów budowlanych lub wykończeniowych Tak Nie
dezynsekcji i deratyzacji Tak Nie
przechowania ocalałych rzeczy po szkodzie Tak Nie
porady specjalisty ds. zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Tak Nie
wizyty psychologa Tak Nie
pobytu ubezpieczonego w lokalu zastępczym Tak Nie
posprzątania domu po szkodzie Tak Nie
poszukiwania przyczyny awarii oraz zabezpieczenie instalacji Tak Nie
wizyty lekarza pierwszego kontaktu albo wizyty u lekarza w placówce medycznej Tak Nie
wizyty pielęgniark Tak Nie
opieki pielęgniarskiej po zakończonej hospitalizacji Tak Nie
opieki nad psami i kotami Tak Nie
dostarczenia przepisanych na recepcie niezbędnych leków Tak Nie
dostarczenia podstawowych artykułów spożywczych i higienicznych Tak Nie
dostawy sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego, których ubezpieczony potrzebuje po nieszczęśliwym wypadku Tak Nie
naprawy sprzętu RTV i AGD wraz z kosztami części zamiennych Tak Nie
naprawy sprzętu PC wraz z kosztami części zamiennych Tak Nie
naprawy roweru Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
szkody w przedmiotach zabytkowych, dziełach sztuki, kolekcjach
szkody w papierach wartościowych, kartach płatniczych, kredytowych, debetowych
szkody w dokumentach, rękopisach, danych zawartych na nośnikach, informacji
szkody w programach komputerowych
szkody w mieniu nieokreślonym we wniosku ubezpieczeniowym
szkody w mieniu ruchomym pozostawionym na balkonach, tarasach itp.

Imię i Nazwisko

Adres Email

Miejscowość




Kontakt
Skontaktuj się z nami.