conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta ubezpieczenie mieszkaniowe

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE MIESZKANIOWE

 

    I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

    Ubezpieczający
    osoba fizyczna
    osoba prawna
    jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
    Ubezpieczony
    jest jednocześnie Ubezpieczającym
    nie jest Ubezpieczającym

    Wiek ubezpieczonego

    Rodzaj posiadanej nieruchomości
    dom
    mieszkanie
    dom letniskowy
    altany i inne obiekty małej architektury
    dom w budowie lub przebudowie
    mieszkanie w budowie lub przebudowie
    budynek gospodarczy
    garaż
    nagrobek cmentarny

    [Pytanie nr 4 ma zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „budynek gospodarczy” w pytaniu nr 3]

    Czy posiadany budynek gospodarczy wchodzi w skład gospodarstwa rolnego?
    Tak
    Nie

    [Pytanie nr 5 ma zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 4]

    Czy budynek gospodarczy wchodzący w skład gospodarstwa rolnego został pokryty dachem?
    Tak
    Nie
    II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
    Proszę wskazać preferowany zakres ubezpieczenia:
    ubezpieczenie nieruchomości
    ubezpieczenie mienia ruchomego (np. meble, sprzęt RTV/AGD)
    ubezpieczenie pomocy w mieszkaniu lub domu (usługi Home Assistance)

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia nieruchomości]

    Proszę wskazać preferowany okres ubezpieczenia nieruchomości (nie dotyczy budynków rolnych) oraz mienia ruchomego (w razie wybrania takiej opcji):
    12 miesięcy
    12-24 miesięcy
    powyżej 24 miesięcy

    [Zastrzeżenie zastosowanie ma jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 5 sekcji Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym – w przypadku Ubezpieczenia budynków rolniczych o którym mowa w art. 59 i n. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych okres ubezpieczenia wynosi zawsze 12 miesięcy]

    Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
    brak udziału własnego/franszyzy
    do 500 zł
    od 500 zł do 1000 zł
    powyżej 1000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    do 200 zł
    od 200 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Proszę wskazać preferowany sposób płatności składki:
    jednorazowa
    w ratach
    Czy ubezpieczenie nieruchomości oraz mienia ruchomego (w przypadku wybrania takiej opcji) powinno obejmować ryzyko powstania szkód na skutek wystąpienia:

    ognia Tak Nie
    huraganu Tak Nie
    powodzi Tak Nie
    podtopienia Tak Nie
    deszczu nawalnego Tak Nie
    gradu Tak Nie
    opadów śniegu Tak Nie
    uderzenia pioruna Tak Nie
    eksplozji (w tym implozji) Tak Nie
    obsunięcia się ziemi Tak Nie
    tąpnięcia Tak Nie
    lawiny Tak Nie
    upadku statku powietrznego Tak Nie
    przepięcia Tak Nie
    silnego wiatru Tak Nie
    pękania mrozowego Tak Nie
    zalania Tak Nie
    zalania przez osoby trzecie Tak Nie
    dymu i sadzy Tak Nie
    uderzenia pojazdu mechanicznego Tak Nie
    fali dźwiękowej Tak Nie
    upadku drzew i masztów Tak Nie
    wandalizmu Tak Nie
    trzęsienia ziemi Tak Nie
    akcji ratowniczej Tak Nie
    graffiti Tak Nie
    zniszczenia elewacji domu lub ogrodzenia przez zwierzęta leśne Tak Nie
    przewrócenia się sąsiedniego budynku, ogrodzenia lub rusztowania na dom Tak Nie
    zniszczenia wełny mineralnej w dachu przez zwierzęta Tak Nie
    stłuczenia szyb znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
    kradzieży zwykłej siłowników i automatyki bram Tak Nie

    [Zastrzeżenie zastosowanie ma jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 5 sekcji Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym – w przypadku Ubezpieczenia budynków rolniczych o którym mowa w art. 59 i n. ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych ubezpieczenie obejmuje zawsze pierwszych 13 zdarzeń, tj. od ognia do upadku statku powietrznego włącznie]

    Jakiej wartości powinna odpowiadać suma ubezpieczenia?
    wartości rzeczywistej (pomniejszonej o stopień zużycia)
    wartości odtworzeniowej (nowej – tj. bez uwzględniania stopnia zużycia)
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
    zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
    działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
    zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
    zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
    prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
    pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
    dym i sadza, zapadania się ziemi, osuwania się ziemi – w odniesieniu do nagrobka cmentarnego

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia mienia ruchomego]

    Czy ubezpieczenie powinno obejmować ryzyka dotyczące ruchomości znajdujących się na terenie nieruchomości lub stałych elementów (mienia ruchomego)?
    Tak
    Nie

    [Pytania nr 9 – 12 mają zastosowanie jedynie wówczas, gdy Ubezpieczający wybrał odpowiedź „TAK” w pytaniu nr 8]

    Czy ubezpieczenie powinno obejmować dodatkową ochronę w przypadku zajścia określonych zdarzeń losowych:

    stłuczenia szyb znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
    stłuczenia innych przedmiotów znajdujących się w nieruchomości Tak Nie
    przerwy w dostawie prądu Tak Nie
    przerwy w dostawie wody Tak Nie
    kradzieży z włamaniem Tak Nie
    kradzieży zwykłej Tak Nie
    rabunku Tak Nie
    uszkodzenia przez firmę przeprowadzkową Tak Nie
    Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota szkód związanych z ubezpieczeniem mienia ruchomego pokrywanych przez Ubezpieczyciela):
    do 1 000 zł
    od 1 000 zł do 5 000 zł
    powyżej 5 000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    do 500 zł
    od 500 zł do 1 000 zł
    powyżej 1 000 zł
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
    zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
    działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
    zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
    zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
    prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
    pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
    szkody w przedmiotach zabytkowych, dziełach sztuki, kolekcjach
    szkody w papierach wartościowych, kartach płatniczych, kredytowych, debetowych
    szkody w dokumentach, rękopisach, danych zawartych na nośnikach, informacji
    szkody w programach komputerowych
    szkody w mieniu nieokreślonym we wniosku ubezpieczeniowym
    szkody w mieniu ruchomym pozostawionym na balkonach, tarasach itp.

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia Home Assistance]

    Proszę wskazać preferowany okres ubezpieczenia:
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie nieruchomości
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie mienia ruchomego
    Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota kosztów związanych z Home Assistance pokrywanych przez Ubezpieczyciela)
    do 1 000 zł
    od 1 000 zł do 5 000 zł
    powyżej 5 000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    ochrona w ramach składki za ubezpieczenie nieruchomości/mienia ruchomego
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Czy ubezpieczenie Home Assistance powinno obejmować ryzyko konieczności:

    pobytu Ubezpieczonego w hotelu Tak Nie
    transportu Ubezpieczonego do hotelu lub lokalu zastępczego Tak Nie
    transportu ocalałych rzeczy do i z miejsca przechowania Tak Nie
    dozoru domu przez firmę ochroniarską Tak Nie
    transportu powrotnego do domu Tak Nie
    interwencji fachowca - organizacji i pokrycia kosztów dojazdu oraz robocizny Tak Nie
    interwencji fachowca - pokrycie kosztów części i materiałów niezbędnych do naprawy Tak Nie
    transportu oraz wniesienia materiałów budowlanych lub wykończeniowych Tak Nie
    dezynsekcji i deratyzacji Tak Nie
    przechowania ocalałych rzeczy po szkodzie Tak Nie
    porady specjalisty ds. zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Tak Nie
    wizyty psychologa Tak Nie
    pobytu ubezpieczonego w lokalu zastępczym Tak Nie
    posprzątania domu po szkodzie Tak Nie
    poszukiwania przyczyny awarii oraz zabezpieczenie instalacji Tak Nie
    wizyty lekarza pierwszego kontaktu albo wizyty u lekarza w placówce medycznej Tak Nie
    wizyty pielęgniark Tak Nie
    opieki pielęgniarskiej po zakończonej hospitalizacji Tak Nie
    opieki nad psami i kotami Tak Nie
    dostarczenia przepisanych na recepcie niezbędnych leków Tak Nie
    dostarczenia podstawowych artykułów spożywczych i higienicznych Tak Nie
    dostawy sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego, których ubezpieczony potrzebuje po nieszczęśliwym wypadku Tak Nie
    naprawy sprzętu RTV i AGD wraz z kosztami części zamiennych Tak Nie
    naprawy sprzętu PC wraz z kosztami części zamiennych Tak Nie
    naprawy roweru Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    umyślne działanie lub rażące niedbalstwo Ubezpieczonego oraz osób z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym
    zdarzenia za które odpowiedzialność regulowana jest w prawie górniczym i geologicznym
    działanie energii jądrowej, wojny, trzęsienia ziemi, zamieszek, aktu terroryzmu
    zdarzenia na skutek naturalnego zużycia lub starzenia się ubezpieczonego mienia w związku z jego normalnym użytkowaniem lub eksploatacją (np. długotrwałe i systematyczne zawilgocenie)
    zdarzenia których skutkiem jest obowiązek zapłaty kar sądowych lub administracyjnych oraz kar umownych
    prowadzenie prac budowlanych bez ich zgłoszenia odpowiedniemu organowi, bez uzyskania pozwolenia lub bez projektu wykonanego przez uprawnionego specjalistę, o ile takie zgłoszenie, pozwolenie lub projekt są wymagane przepisami prawa
    pęknięcie rur lub osprzętu instalacji w wyniku zamarznięcia wody lub innej cieczy spowodowanego nieutrzymywaniem właściwej temperatury w pomieszczeniach
    szkody w przedmiotach zabytkowych, dziełach sztuki, kolekcjach
    szkody w papierach wartościowych, kartach płatniczych, kredytowych, debetowych
    szkody w dokumentach, rękopisach, danych zawartych na nośnikach, informacji
    szkody w programach komputerowych
    szkody w mieniu nieokreślonym we wniosku ubezpieczeniowym
    szkody w mieniu ruchomym pozostawionym na balkonach, tarasach itp.

    Imię i Nazwisko

    Adres Email

    Miejscowość


    
    
    Kontakt
    Skontaktuj się z nami.