conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta ubezpieczenie komunikacyjne

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE KOMUNIKACYJNE

 

I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

Ubezpieczający
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
Ubezpieczony
jest jednocześnie Ubezpieczającym
nie jest Ubezpieczającym

Wiek ubezpieczonego

Rodzaj posiadanego pojazdu
pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej poniżej 3,5 t
pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t
ciągnik rolniczy
motorower
przyczepa
pojazd wolnobieżny
Czy posiadany pojazd jest pojazdem historycznym?
Tak
Nie
Czy pojazd posiada nadwozie otwarte (kabriolet)?
Tak
Nie

[Zastrzeżenie – pytanie nr 6 nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej]

Czy Ubezpieczający jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą polegającą na pośredniczeniu w kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych lub polegającą na kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych, w zakresie pojazdów przeznaczonych do kupna lub sprzedaży?
Tak
Nie
Sposób rejestracji pojazdu:
na stałe
czasowo
Miejsce rejestracji pojazdu:
w Polsce
za granicą
Czy pojazd wykorzystywany jest do działalności polegającej na:

używaniu jako rekwizyt Tak Nie
używaniu do nauki jazdy Tak Nie
używaniu jako taksówki lub do przewozu pasażerów za opłatą Tak Nie
używaniu do przewozu przesyłek kurierskich Tak Nie
udostępnianiu do korzystania innym osobom niż właściciel na podstawie odrębnych umów odpłatnych, za wyjątkiem umowy leasingu Tak Nie
II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Proszę wskazać preferowany zakres ubezpieczenia:
odpowiedzialność cywilna (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych (ubezpieczenie obowiązkowe)
ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)
ubezpieczenie pomocy kierowcom i pasażerom (Assistance)
ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) kierowcy oraz pasażerów
ochrona prawna (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej)

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą OC komunikacyjnego]

Czy umowa ubezpieczenia OC powinna przewidywać sumę gwarancyjną wyższą od obowiązkowej na jedno zdarzenie drogowe - tj. wyższą niż 6,07 mln EUR za szkody na osobach (maksymalnie 1,22 mln EUR na jednego poszkodowanego) oraz 1,22 mln EUR za szkody materialne?
Tak
Nie
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
do 500 zł
od 500 do 1 000 zł
powyżej 1 000 zł
Proszę wskazać preferowany sposób płatności składki:
jednorazowa
w ratach
Czy Ubezpieczony zamierza poruszać się pojazdem mechanicznym na terytorium Albanii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Czarnogóry, Iranu, Izraela, Macedonii, Maroka, Mołdawii, Rosji, Tunezji, Turcji lub Ukrainy?
Tak
Nie
Czy ubezpieczenie powinno przewidywać możliwość (w określonych sytuacjach) zachowania zniżek u danego Ubezpieczyciela na kolejne okresy ubezpieczenia, w przypadku zaistnienia szkody?
Tak
Nie
Czy umowa ubezpieczenia powinna obejmować usługę BLS (Bezpośrednia Likwidacja Szkody przez Ubezpieczyciela zapewniającego ochronę w ramach ubezpieczenia OC poszkodowanego
Tak
Nie

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Autocasco]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)?
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
brak udziału własnego/franszyzy
do 500 zł
od 500 zł do 1000 zł
powyżej 1000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
do 1000 zł
od 1000 zł do 2500 zł
powyżej 2500 zł
Czy ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco) powinno obejmować:

uszkodzenie pojazdu wskutek działania burzy, wody, gradu, pożaru lub działania innego żywiołu Tak Nie
uszkodzenie pojazdu przez osoby trzecie Tak Nie
konieczność wymiany lub naprawy szyb w pojeździe Tak Nie
kradzież pojazdu Tak Nie
kradzież wyposażenia dodatkowego pojazdu Tak Nie
kradzież lub uszkodzenie bagażu Tak Nie
wypadek lub kolizję z innym pojazdem Tak Nie
wypadek lub kolizję z osobą Tak Nie
wypadek lub kolizję ze zwierzęciem Tak Nie
wypadek lub kolizję z innym przedmiotem Tak Nie
brak pomniejszania wartości części o zmniejszenie się ich wartości o amortyzację Tak Nie
Czy naprawa pojazdu powinna obejmować:

wymianę jedynie na części oryginalne Tak Nie
naprawę jedynie w ASO Tak Nie
Czy wysokość świadczenia ubezpieczeniowego powinna być ustalana w oparciu o:

faktury i rachunki dokumentujące usługę naprawy uszkodzonego pojazdu Tak Nie
wycenę ubezpieczyciela Tak Nie
Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zachowanie niezmiennej wartości pojazdu w czasie (niezależnej od spadku wartości rynkowej pojazdu po zawarciu umowy)?
Tak
Nie
Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zniesienie redukcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania? 
Tak
Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
szkody wynikłe z wyjątkowego niedbalstwa kierowcy (np. pozostawienie kluczyków w stacyjce)
szkody umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
szkody powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
szkody, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
uszkodzenia wynikłe z naturalnego zużycia podzespołów i części pojazdu (uszkodzenia „ze starości”)
szkody pojazdu sprowadzonego nielegalnie
kradzież pojazdu na wskutek nienależytego zabezpieczenia auta posiadanymi systemami lub mechanizmami antywłamaniowym
kradzież pojazdu wskutek zgubienia kluczyków
szkody powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu)

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Assistance]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
Assistance w ramach składki za OC/AC
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Czy ubezpieczenie udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance) powinno obejmować ryzyko konieczności:

naprawy unieruchomionego pojazdu na miejscu Tak Nie
naprawy innego pojazdu na miejscu po wypadku Tak Nie
holowania innego pojazdu po wypadku Tak Nie
holowanie unieruchomionego pojazdu Tak Nie
złomowania pojazdu po wypadku, awarii lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
parkingu, jeśli warsztat, do którego holowany jest pojazd, nie pracuje (noc, święto) Tak Nie
pojazdu zastępczego Tak Nie
noclegu w hotelu i przewozu do tego hotelu Tak Nie
przewozu ubezpieczonych do warsztatu, do którego holowany jest pojazd Tak Nie
przewozu ubezpieczonych do domu lub do celu podróży Tak Nie
przejazdu po odbiór pojazdu naprawionego lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
zmiennika kierowcy, żeby pasażerowie mogli wrócić ubezpieczonym pojazdem do domu Tak Nie
przejazdu osoby do szpitala w odwiedziny do kierowcy lub pasażera Tak Nie
transportu zwłok kierowcy lub pasażera Tak Nie
dowozu paliwa lub holowania do najbliższej stacji paliw lub umożliwiającej ładowanie akumulatora trakcyjnego w pojazdach elektrycznych Tak Nie
otwarcia pojazdu po zatrzaśnięciu wewnątrz kluczyków Tak Nie
pomocy w przypadku zniszczenia, zgubienia, kradzieży lub utraty z innych przyczyn kluczyków lub urządzeń otwierających pojazd Tak Nie
wymiany koła lub naprawy ogumienia (ew. holowanie do najbliższego warsztatu) Tak Nie
uruchomienia silnika w razie rozładowania akumulatora Tak Nie
wymiany akumulatora na nowy, jeśli stary nie nadaje się do użytku Tak Nie
wymiany żarówki Tak Nie
odholowania sprawnej przyczepy ciągniętej przez pojazd Tak Nie
transportu do szpitala Tak Nie
przewozu i opieki nad dziećmi do 18 roku życia Tak Nie
transportu zwierzęcia do hotelu dla zwierząt, lecznicy lub utylizacji zwłok Tak Nie
telefonicznej pomocy tłumacza, jeśli wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie
przesyłki części zamiennych potrzebnych do naprawy pojazdu poza Polską Tak Nie
pomocy prawnika oraz tłumacza, jeśli nie zostali wyznaczeni z urzędu, a wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie
przekazania pilnej wiadomości w związku z wypadkiem Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu)
zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego
zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu
zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd
zdarzenia dotyczące sprzętu sportowego, turystycznego lub innego rodzaju ładunku przewożonego pojazdem lub przyczepą ciągniętą przez pojazd
zdarzenia dotyczące przyczep kempingowych i przyczep o ładowności do 2 ton.

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)?
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
Proszę wskazać preferowaną wysokość świadczenia wypłacanego w razie zajścia zdarzenia losowego
do 10 000 zł
od 10 000 zł do 50 000 zł
powyżej 50 000 zł
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
NNW w ramach składki za OC/AC
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno dotyczyć:

kierowcy pojazdu Tak Nie
pasażerów pojazdu Tak Nie
wypadku podczas jazdy pojazdem Tak Nie
wypadku podczas wsiadania lub wysiadania z pojazdu Tak Nie
wypadku podczas załadowywania lub rozładowywania pojazdu Tak Nie
wypadku podczas zatrzymywania lub postoju pojazdu Tak Nie
wypadku podczas naprawy na miejscu zdarzenia Tak Nie
wypadku podczas otwierania lub zamykania drzwi lub bramy garażu lub posesji Tak Nie
Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno obejmować:

koszty leczenia Tak Nie
koszty rehabilitacji Tak Nie
zasiłek dzienny za pobyt w szpitalu Tak Nie
transport zwłok Tak Nie
przeszkolenie zawodowe osób niepełnosprawnych Tak Nie
zakup zaleconych przez lekarza przedmiotów ortopedycznych (np. kul, szyn) i środków pomocniczych (np. bandaży elastycznych, opasek uciskowych) Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę
popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego
uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego
obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych
popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego
doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów
doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych
zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza
udział Ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział Ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych
katastrofy, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie

[Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia ochrony prawnej]

Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ochrony prawnej (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej)?
Polska
Unia Europejska
Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ochrony prawnej:
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota kosztów związanych z ochroną prawną pokrywanych przez Ubezpieczyciela):
do 1 000 zł
od 1 000 zł do 5 000 zł
powyżej 5 000 zł
PProszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
ochrona prawna w ramach składki za OC/AC
do 100 zł
od 100 zł do 500 zł
powyżej 500 zł
Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno dotyczyć:

dochodzenia przez Ubezpieczonego własnych roszczeń odszkodowawczych z tytułu czynów niedozwolonych w zakresie szkód powstałych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub jazdą w pojeździe albo innym pojeździe w charakterze pasażera Tak Nie
obrony Ubezpieczonego w zakresie prawa karnego z tytułu przestępstw lub wykroczeń (w tym mandatów) przeciwko bezpieczeństwu lub porządkowi w komunikacji popełnionych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu Tak Nie
postępowania związanego z zatrzymaniem prawa jazdy Ubezpieczonego w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub zatrzymaniem dowodu rejestracyjnego pojazdu Tak Nie
wsparcia prawnego dla Ubezpieczonego w związku z postępowaniem podatkowym dotyczącym pojazdu Tak Nie
kosztów poręczenia majątkowego w postaci kwoty pieniężnej, przewidzianego w prawie karnym do uniknięcia przez Ubezpieczonego tymczasowego aresztowania w związku z oskarżeniem o czyn związany z używaniem pojazdu Tak Nie

Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno obejmować:

wynagrodzenie radcy prawnego/adwokata ustanowionego przez Ubezpieczonego Tak Nie
koszty udzielenia informacji prawnej Tak Nie
koszty sądowe w sprawach cywilnych i karnych Tak Nie
koszty sądowe zasądzone prawomocnym orzeczeniem sądu od ubezpieczonego na rzecz strony przeciwnej, w tym koszty zasądzone przez sąd z tytułu udziału w postępowaniu karnym oskarżyciela posiłkowego Tak Nie
koszty postępowania egzekucyjnego Tak Nie
koszty postępowania sądu polubownego Tak Nie
koszty mediacji pozasądowej Tak Nie
koszty mediacji prowadzonej w toku postępowania sądowego Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu
zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego
zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu
zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd
zdarzenia dotyczące wypadków ubezpieczeniowych, w wyniku których powstanie spór Ubezpieczonego z Ubezpieczającym
postępowaniu wszczęte przeciwko Ubezpieczonemu przez osoby bliskie Ubezpieczonego
postępowania z tytułu szkód powstałych w gotówce, bonach towarowych, substytutach pieniądza, dziełach sztuki, biżuterii, przedmiotach z metali lub kamieni szlachetnych, papierach wartościowych, dokumentach lub zbiorach o charakterze kolekcjonerskim lub archiwalnym lub przedmiotach o charakterze zabytkowym lub unikatowym
Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:.

Imię i Nazwisko

Adres Email

Miejscowość




Kontakt
Skontaktuj się z nami.