conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta ubezpieczenie komunikacyjne

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE KOMUNIKACYJNE

 

    I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

    Ubezpieczający
    osoba fizyczna
    osoba prawna
    jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
    Ubezpieczony
    jest jednocześnie Ubezpieczającym
    nie jest Ubezpieczającym

    Wiek ubezpieczonego

    Rodzaj posiadanego pojazdu
    pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej poniżej 3,5 t
    pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t
    ciągnik rolniczy
    motorower
    przyczepa
    pojazd wolnobieżny
    Czy posiadany pojazd jest pojazdem historycznym?
    Tak
    Nie
    Czy pojazd posiada nadwozie otwarte (kabriolet)?
    Tak
    Nie

    [Zastrzeżenie – pytanie nr 6 nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej]

    Czy Ubezpieczający jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą polegającą na pośredniczeniu w kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych lub polegającą na kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych, w zakresie pojazdów przeznaczonych do kupna lub sprzedaży?
    Tak
    Nie
    Sposób rejestracji pojazdu:
    na stałe
    czasowo
    Miejsce rejestracji pojazdu:
    w Polsce
    za granicą
    Czy pojazd wykorzystywany jest do działalności polegającej na:

    używaniu jako rekwizyt Tak Nie
    używaniu do nauki jazdy Tak Nie
    używaniu jako taksówki lub do przewozu pasażerów za opłatą Tak Nie
    używaniu do przewozu przesyłek kurierskich Tak Nie
    udostępnianiu do korzystania innym osobom niż właściciel na podstawie odrębnych umów odpłatnych, za wyjątkiem umowy leasingu Tak Nie
    II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
    Proszę wskazać preferowany zakres ubezpieczenia:
    odpowiedzialność cywilna (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych (ubezpieczenie obowiązkowe)
    ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)
    ubezpieczenie pomocy kierowcom i pasażerom (Assistance)
    ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) kierowcy oraz pasażerów
    ochrona prawna (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej)

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą OC komunikacyjnego]

    Czy umowa ubezpieczenia OC powinna przewidywać sumę gwarancyjną wyższą od obowiązkowej na jedno zdarzenie drogowe - tj. wyższą niż 6,07 mln EUR za szkody na osobach (maksymalnie 1,22 mln EUR na jednego poszkodowanego) oraz 1,22 mln EUR za szkody materialne?
    Tak
    Nie
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    do 500 zł
    od 500 do 1 000 zł
    powyżej 1 000 zł
    Proszę wskazać preferowany sposób płatności składki:
    jednorazowa
    w ratach
    Czy Ubezpieczony zamierza poruszać się pojazdem mechanicznym na terytorium Albanii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Czarnogóry, Iranu, Izraela, Macedonii, Maroka, Mołdawii, Rosji, Tunezji, Turcji lub Ukrainy?
    Tak
    Nie
    Czy ubezpieczenie powinno przewidywać możliwość (w określonych sytuacjach) zachowania zniżek u danego Ubezpieczyciela na kolejne okresy ubezpieczenia, w przypadku zaistnienia szkody?
    Tak
    Nie
    Czy umowa ubezpieczenia powinna obejmować usługę BLS (Bezpośrednia Likwidacja Szkody przez Ubezpieczyciela zapewniającego ochronę w ramach ubezpieczenia OC poszkodowanego
    Tak
    Nie

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Autocasco]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)?
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
    Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo):
    brak udziału własnego/franszyzy
    do 500 zł
    od 500 zł do 1000 zł
    powyżej 1000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    do 1000 zł
    od 1000 zł do 2500 zł
    powyżej 2500 zł
    Czy ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco) powinno obejmować:

    uszkodzenie pojazdu wskutek działania burzy, wody, gradu, pożaru lub działania innego żywiołu Tak Nie
    uszkodzenie pojazdu przez osoby trzecie Tak Nie
    konieczność wymiany lub naprawy szyb w pojeździe Tak Nie
    kradzież pojazdu Tak Nie
    kradzież wyposażenia dodatkowego pojazdu Tak Nie
    kradzież lub uszkodzenie bagażu Tak Nie
    wypadek lub kolizję z innym pojazdem Tak Nie
    wypadek lub kolizję z osobą Tak Nie
    wypadek lub kolizję ze zwierzęciem Tak Nie
    wypadek lub kolizję z innym przedmiotem Tak Nie
    brak pomniejszania wartości części o zmniejszenie się ich wartości o amortyzację Tak Nie
    Czy naprawa pojazdu powinna obejmować:

    wymianę jedynie na części oryginalne Tak Nie
    naprawę jedynie w ASO Tak Nie
    Czy wysokość świadczenia ubezpieczeniowego powinna być ustalana w oparciu o:

    faktury i rachunki dokumentujące usługę naprawy uszkodzonego pojazdu Tak Nie
    wycenę ubezpieczyciela Tak Nie
    Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zachowanie niezmiennej wartości pojazdu w czasie (niezależnej od spadku wartości rynkowej pojazdu po zawarciu umowy)?
    Tak
    Nie
    Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zniesienie redukcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania? 
    Tak
    Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    szkody wynikłe z wyjątkowego niedbalstwa kierowcy (np. pozostawienie kluczyków w stacyjce)
    szkody umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
    szkody powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
    szkody, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
    uszkodzenia wynikłe z naturalnego zużycia podzespołów i części pojazdu (uszkodzenia „ze starości”)
    szkody pojazdu sprowadzonego nielegalnie
    kradzież pojazdu na wskutek nienależytego zabezpieczenia auta posiadanymi systemami lub mechanizmami antywłamaniowym
    kradzież pojazdu wskutek zgubienia kluczyków
    szkody powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu)

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Assistance]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)?
    Assistance w ramach składki za OC/AC
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Czy ubezpieczenie udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance) powinno obejmować ryzyko konieczności:

    naprawy unieruchomionego pojazdu na miejscu Tak Nie
    naprawy innego pojazdu na miejscu po wypadku Tak Nie
    holowania innego pojazdu po wypadku Tak Nie
    holowanie unieruchomionego pojazdu Tak Nie
    złomowania pojazdu po wypadku, awarii lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
    parkingu, jeśli warsztat, do którego holowany jest pojazd, nie pracuje (noc, święto) Tak Nie
    pojazdu zastępczego Tak Nie
    noclegu w hotelu i przewozu do tego hotelu Tak Nie
    przewozu ubezpieczonych do warsztatu, do którego holowany jest pojazd Tak Nie
    przewozu ubezpieczonych do domu lub do celu podróży Tak Nie
    przejazdu po odbiór pojazdu naprawionego lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie
    zmiennika kierowcy, żeby pasażerowie mogli wrócić ubezpieczonym pojazdem do domu Tak Nie
    przejazdu osoby do szpitala w odwiedziny do kierowcy lub pasażera Tak Nie
    transportu zwłok kierowcy lub pasażera Tak Nie
    dowozu paliwa lub holowania do najbliższej stacji paliw lub umożliwiającej ładowanie akumulatora trakcyjnego w pojazdach elektrycznych Tak Nie
    otwarcia pojazdu po zatrzaśnięciu wewnątrz kluczyków Tak Nie
    pomocy w przypadku zniszczenia, zgubienia, kradzieży lub utraty z innych przyczyn kluczyków lub urządzeń otwierających pojazd Tak Nie
    wymiany koła lub naprawy ogumienia (ew. holowanie do najbliższego warsztatu) Tak Nie
    uruchomienia silnika w razie rozładowania akumulatora Tak Nie
    wymiany akumulatora na nowy, jeśli stary nie nadaje się do użytku Tak Nie
    wymiany żarówki Tak Nie
    odholowania sprawnej przyczepy ciągniętej przez pojazd Tak Nie
    transportu do szpitala Tak Nie
    przewozu i opieki nad dziećmi do 18 roku życia Tak Nie
    transportu zwierzęcia do hotelu dla zwierząt, lecznicy lub utylizacji zwłok Tak Nie
    telefonicznej pomocy tłumacza, jeśli wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie
    przesyłki części zamiennych potrzebnych do naprawy pojazdu poza Polską Tak Nie
    pomocy prawnika oraz tłumacza, jeśli nie zostali wyznaczeni z urzędu, a wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie
    przekazania pilnej wiadomości w związku z wypadkiem Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego):
    zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
    zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
    zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
    zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu)
    zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego
    zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu
    zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd
    zdarzenia dotyczące sprzętu sportowego, turystycznego lub innego rodzaju ładunku przewożonego pojazdem lub przyczepą ciągniętą przez pojazd
    zdarzenia dotyczące przyczep kempingowych i przyczep o ładowności do 2 ton.

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)?
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
    Proszę wskazać preferowaną wysokość świadczenia wypłacanego w razie zajścia zdarzenia losowego
    do 10 000 zł
    od 10 000 zł do 50 000 zł
    powyżej 50 000 zł
    Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    NNW w ramach składki za OC/AC
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno dotyczyć:

    kierowcy pojazdu Tak Nie
    pasażerów pojazdu Tak Nie
    wypadku podczas jazdy pojazdem Tak Nie
    wypadku podczas wsiadania lub wysiadania z pojazdu Tak Nie
    wypadku podczas załadowywania lub rozładowywania pojazdu Tak Nie
    wypadku podczas zatrzymywania lub postoju pojazdu Tak Nie
    wypadku podczas naprawy na miejscu zdarzenia Tak Nie
    wypadku podczas otwierania lub zamykania drzwi lub bramy garażu lub posesji Tak Nie
    Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno obejmować:

    koszty leczenia Tak Nie
    koszty rehabilitacji Tak Nie
    zasiłek dzienny za pobyt w szpitalu Tak Nie
    transport zwłok Tak Nie
    przeszkolenie zawodowe osób niepełnosprawnych Tak Nie
    zakup zaleconych przez lekarza przedmiotów ortopedycznych (np. kul, szyn) i środków pomocniczych (np. bandaży elastycznych, opasek uciskowych) Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę
    popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
    wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego
    uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego
    obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych
    popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego
    doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów
    doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych
    zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza
    udział Ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział Ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych
    katastrofy, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie

    [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia ochrony prawnej]

    Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ochrony prawnej (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej)?
    Polska
    Unia Europejska
    Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ochrony prawnej:
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego
    na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco
    Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota kosztów związanych z ochroną prawną pokrywanych przez Ubezpieczyciela):
    do 1 000 zł
    od 1 000 zł do 5 000 zł
    powyżej 5 000 zł
    PProszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym:
    ochrona prawna w ramach składki za OC/AC
    do 100 zł
    od 100 zł do 500 zł
    powyżej 500 zł
    Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno dotyczyć:

    dochodzenia przez Ubezpieczonego własnych roszczeń odszkodowawczych z tytułu czynów niedozwolonych w zakresie szkód powstałych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub jazdą w pojeździe albo innym pojeździe w charakterze pasażera Tak Nie
    obrony Ubezpieczonego w zakresie prawa karnego z tytułu przestępstw lub wykroczeń (w tym mandatów) przeciwko bezpieczeństwu lub porządkowi w komunikacji popełnionych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu Tak Nie
    postępowania związanego z zatrzymaniem prawa jazdy Ubezpieczonego w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub zatrzymaniem dowodu rejestracyjnego pojazdu Tak Nie
    wsparcia prawnego dla Ubezpieczonego w związku z postępowaniem podatkowym dotyczącym pojazdu Tak Nie
    kosztów poręczenia majątkowego w postaci kwoty pieniężnej, przewidzianego w prawie karnym do uniknięcia przez Ubezpieczonego tymczasowego aresztowania w związku z oskarżeniem o czyn związany z używaniem pojazdu Tak Nie

    Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno obejmować:

    wynagrodzenie radcy prawnego/adwokata ustanowionego przez Ubezpieczonego Tak Nie
    koszty udzielenia informacji prawnej Tak Nie
    koszty sądowe w sprawach cywilnych i karnych Tak Nie
    koszty sądowe zasądzone prawomocnym orzeczeniem sądu od ubezpieczonego na rzecz strony przeciwnej, w tym koszty zasądzone przez sąd z tytułu udziału w postępowaniu karnym oskarżyciela posiłkowego Tak Nie
    koszty postępowania egzekucyjnego Tak Nie
    koszty postępowania sądu polubownego Tak Nie
    koszty mediacji pozasądowej Tak Nie
    koszty mediacji prowadzonej w toku postępowania sądowego Tak Nie
    Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego):
    zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu
    zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek
    zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego
    zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu
    zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego
    zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu
    zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd
    zdarzenia dotyczące wypadków ubezpieczeniowych, w wyniku których powstanie spór Ubezpieczonego z Ubezpieczającym
    postępowaniu wszczęte przeciwko Ubezpieczonemu przez osoby bliskie Ubezpieczonego
    postępowania z tytułu szkód powstałych w gotówce, bonach towarowych, substytutach pieniądza, dziełach sztuki, biżuterii, przedmiotach z metali lub kamieni szlachetnych, papierach wartościowych, dokumentach lub zbiorach o charakterze kolekcjonerskim lub archiwalnym lub przedmiotach o charakterze zabytkowym lub unikatowym
    Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:.

    Imię i Nazwisko

    Adres Email

    Miejscowość


    
    
    Kontakt
    Skontaktuj się z nami.