Ankieta ubezpieczenie komunikacyjne ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE KOMUNIKACYJNE I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym Ubezpieczający osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną Ubezpieczony jest jednocześnie Ubezpieczającym nie jest Ubezpieczającym Wiek ubezpieczonego Rodzaj posiadanego pojazdu pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej poniżej 3,5 t pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t ciągnik rolniczy motorower przyczepa pojazd wolnobieżny Czy posiadany pojazd jest pojazdem historycznym? Tak Nie Czy pojazd posiada nadwozie otwarte (kabriolet)? Tak Nie [Zastrzeżenie – pytanie nr 6 nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej] Czy Ubezpieczający jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą polegającą na pośredniczeniu w kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych lub polegającą na kupnie i sprzedaży pojazdów mechanicznych, w zakresie pojazdów przeznaczonych do kupna lub sprzedaży? Tak Nie Sposób rejestracji pojazdu: na stałe czasowo Miejsce rejestracji pojazdu: w Polsce za granicą Czy pojazd wykorzystywany jest do działalności polegającej na: używaniu jako rekwizyt Tak Nie używaniu do nauki jazdy Tak Nie używaniu jako taksówki lub do przewozu pasażerów za opłatą Tak Nie używaniu do przewozu przesyłek kurierskich Tak Nie udostępnianiu do korzystania innym osobom niż właściciel na podstawie odrębnych umów odpłatnych, za wyjątkiem umowy leasingu Tak Nie II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego Proszę wskazać preferowany zakres ubezpieczenia: odpowiedzialność cywilna (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych (ubezpieczenie obowiązkowe) ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco) ubezpieczenie pomocy kierowcom i pasażerom (Assistance) ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) kierowcy oraz pasażerów ochrona prawna (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej) [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą OC komunikacyjnego] Czy umowa ubezpieczenia OC powinna przewidywać sumę gwarancyjną wyższą od obowiązkowej na jedno zdarzenie drogowe - tj. wyższą niż 6,07 mln EUR za szkody na osobach (maksymalnie 1,22 mln EUR na jednego poszkodowanego) oraz 1,22 mln EUR za szkody materialne? Tak Nie Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym: do 500 zł od 500 do 1 000 zł powyżej 1 000 zł Proszę wskazać preferowany sposób płatności składki: jednorazowa w ratach Czy Ubezpieczony zamierza poruszać się pojazdem mechanicznym na terytorium Albanii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Czarnogóry, Iranu, Izraela, Macedonii, Maroka, Mołdawii, Rosji, Tunezji, Turcji lub Ukrainy? Tak Nie Czy ubezpieczenie powinno przewidywać możliwość (w określonych sytuacjach) zachowania zniżek u danego Ubezpieczyciela na kolejne okresy ubezpieczenia, w przypadku zaistnienia szkody? Tak Nie Czy umowa ubezpieczenia powinna obejmować usługę BLS (Bezpośrednia Likwidacja Szkody przez Ubezpieczyciela zapewniającego ochronę w ramach ubezpieczenia OC poszkodowanego Tak Nie [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Autocasco] Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)? Polska Unia Europejska Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco)? na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego Proszę wskazać preferowaną wysokość udziału własnego/franszyzy (określona w umowie ubezpieczenia kwota pomniejszająca odszkodowanie lub stanowiąca minimalną wartość szkody za którą Ubezpieczyciel nie odpowiada, stanowiąca ryzyko własne Ubezpieczonego, wyrażona procentowo lub kwotowo): brak udziału własnego/franszyzy do 500 zł od 500 zł do 1000 zł powyżej 1000 zł Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym: do 1000 zł od 1000 zł do 2500 zł powyżej 2500 zł Czy ubezpieczenie ryzyka wystąpienia szkody polegającej na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie pojazdu, jego części lub wyposażenia (Autocasco) powinno obejmować: uszkodzenie pojazdu wskutek działania burzy, wody, gradu, pożaru lub działania innego żywiołu Tak Nie uszkodzenie pojazdu przez osoby trzecie Tak Nie konieczność wymiany lub naprawy szyb w pojeździe Tak Nie kradzież pojazdu Tak Nie kradzież wyposażenia dodatkowego pojazdu Tak Nie kradzież lub uszkodzenie bagażu Tak Nie wypadek lub kolizję z innym pojazdem Tak Nie wypadek lub kolizję z osobą Tak Nie wypadek lub kolizję ze zwierzęciem Tak Nie wypadek lub kolizję z innym przedmiotem Tak Nie brak pomniejszania wartości części o zmniejszenie się ich wartości o amortyzację Tak Nie Czy naprawa pojazdu powinna obejmować: wymianę jedynie na części oryginalne Tak Nie naprawę jedynie w ASO Tak Nie Czy wysokość świadczenia ubezpieczeniowego powinna być ustalana w oparciu o: faktury i rachunki dokumentujące usługę naprawy uszkodzonego pojazdu Tak Nie wycenę ubezpieczyciela Tak Nie Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zachowanie niezmiennej wartości pojazdu w czasie (niezależnej od spadku wartości rynkowej pojazdu po zawarciu umowy)? Tak Nie Czy ubezpieczenie powinno zapewniać zniesienie redukcji sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania? Tak Nie Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego): szkody wynikłe z wyjątkowego niedbalstwa kierowcy (np. pozostawienie kluczyków w stacyjce) szkody umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu szkody powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek szkody, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego uszkodzenia wynikłe z naturalnego zużycia podzespołów i części pojazdu (uszkodzenia „ze starości”) szkody pojazdu sprowadzonego nielegalnie kradzież pojazdu na wskutek nienależytego zabezpieczenia auta posiadanymi systemami lub mechanizmami antywłamaniowym kradzież pojazdu wskutek zgubienia kluczyków szkody powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu) [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą Assistance] Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)? Polska Unia Europejska Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)? na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka konieczności udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance)? Assistance w ramach składki za OC/AC do 100 zł od 100 zł do 500 zł powyżej 500 zł Czy ubezpieczenie udzielenia pomocy kierującemu oraz pasażerom ubezpieczonego pojazdu (usługi Assistance) powinno obejmować ryzyko konieczności: naprawy unieruchomionego pojazdu na miejscu Tak Nie naprawy innego pojazdu na miejscu po wypadku Tak Nie holowania innego pojazdu po wypadku Tak Nie holowanie unieruchomionego pojazdu Tak Nie złomowania pojazdu po wypadku, awarii lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie parkingu, jeśli warsztat, do którego holowany jest pojazd, nie pracuje (noc, święto) Tak Nie pojazdu zastępczego Tak Nie noclegu w hotelu i przewozu do tego hotelu Tak Nie przewozu ubezpieczonych do warsztatu, do którego holowany jest pojazd Tak Nie przewozu ubezpieczonych do domu lub do celu podróży Tak Nie przejazdu po odbiór pojazdu naprawionego lub odzyskanego po kradzieży Tak Nie zmiennika kierowcy, żeby pasażerowie mogli wrócić ubezpieczonym pojazdem do domu Tak Nie przejazdu osoby do szpitala w odwiedziny do kierowcy lub pasażera Tak Nie transportu zwłok kierowcy lub pasażera Tak Nie dowozu paliwa lub holowania do najbliższej stacji paliw lub umożliwiającej ładowanie akumulatora trakcyjnego w pojazdach elektrycznych Tak Nie otwarcia pojazdu po zatrzaśnięciu wewnątrz kluczyków Tak Nie pomocy w przypadku zniszczenia, zgubienia, kradzieży lub utraty z innych przyczyn kluczyków lub urządzeń otwierających pojazd Tak Nie wymiany koła lub naprawy ogumienia (ew. holowanie do najbliższego warsztatu) Tak Nie uruchomienia silnika w razie rozładowania akumulatora Tak Nie wymiany akumulatora na nowy, jeśli stary nie nadaje się do użytku Tak Nie wymiany żarówki Tak Nie odholowania sprawnej przyczepy ciągniętej przez pojazd Tak Nie transportu do szpitala Tak Nie przewozu i opieki nad dziećmi do 18 roku życia Tak Nie transportu zwierzęcia do hotelu dla zwierząt, lecznicy lub utylizacji zwłok Tak Nie telefonicznej pomocy tłumacza, jeśli wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie przesyłki części zamiennych potrzebnych do naprawy pojazdu poza Polską Tak Nie pomocy prawnika oraz tłumacza, jeśli nie zostali wyznaczeni z urzędu, a wypadek miał miejsce za granicą Tak Nie przekazania pilnej wiadomości w związku z wypadkiem Tak Nie Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem realizacji świadczenia ubezpieczeniowego): zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu) zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd zdarzenia dotyczące sprzętu sportowego, turystycznego lub innego rodzaju ładunku przewożonego pojazdem lub przyczepą ciągniętą przez pojazd zdarzenia dotyczące przyczep kempingowych i przyczep o ładowności do 2 ton. [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW] Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)? Polska Unia Europejska Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW)? na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco Proszę wskazać preferowaną wysokość świadczenia wypłacanego w razie zajścia zdarzenia losowego do 10 000 zł od 10 000 zł do 50 000 zł powyżej 50 000 zł Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym: NNW w ramach składki za OC/AC do 100 zł od 100 zł do 500 zł powyżej 500 zł Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno dotyczyć: kierowcy pojazdu Tak Nie pasażerów pojazdu Tak Nie wypadku podczas jazdy pojazdem Tak Nie wypadku podczas wsiadania lub wysiadania z pojazdu Tak Nie wypadku podczas załadowywania lub rozładowywania pojazdu Tak Nie wypadku podczas zatrzymywania lub postoju pojazdu Tak Nie wypadku podczas naprawy na miejscu zdarzenia Tak Nie wypadku podczas otwierania lub zamykania drzwi lub bramy garażu lub posesji Tak Nie Czy ubezpieczenie ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków dla wszystkich osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku (NNW) powinno obejmować: koszty leczenia Tak Nie koszty rehabilitacji Tak Nie zasiłek dzienny za pobyt w szpitalu Tak Nie transport zwłok Tak Nie przeszkolenie zawodowe osób niepełnosprawnych Tak Nie zakup zaleconych przez lekarza przedmiotów ortopedycznych (np. kul, szyn) i środków pomocniczych (np. bandaży elastycznych, opasek uciskowych) Tak Nie Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego): samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza udział Ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział Ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych katastrofy, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie [Zastrzeżenie – poniższe pytania dotyczą ubezpieczenia ochrony prawnej] Proszę wskazać preferowany zakres terytorialny ochrony prawnej (wsparcie wykwalifikowanego radcy prawnego lub adwokata) w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (ubezpieczenie ochrony prawnej)? Polska Unia Europejska Proszę wskazać preferowany zakres czasowy ubezpieczenia ochrony prawnej: na okres trwania ubezpieczenia w zakresie OC komunikacyjnego na okres trwania ubezpieczenia w zakresie Autocasco Proszę wskazać preferowaną sumę ubezpieczenia (maksymalna kwota kosztów związanych z ochroną prawną pokrywanych przez Ubezpieczyciela): do 1 000 zł od 1 000 zł do 5 000 zł powyżej 5 000 zł PProszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze rocznym: ochrona prawna w ramach składki za OC/AC do 100 zł od 100 zł do 500 zł powyżej 500 zł Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno dotyczyć: dochodzenia przez Ubezpieczonego własnych roszczeń odszkodowawczych z tytułu czynów niedozwolonych w zakresie szkód powstałych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub jazdą w pojeździe albo innym pojeździe w charakterze pasażera Tak Nie obrony Ubezpieczonego w zakresie prawa karnego z tytułu przestępstw lub wykroczeń (w tym mandatów) przeciwko bezpieczeństwu lub porządkowi w komunikacji popełnionych w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu Tak Nie postępowania związanego z zatrzymaniem prawa jazdy Ubezpieczonego w związku z posiadaniem, w tym z ruchem lub używaniem, pojazdu albo innego pojazdu lub zatrzymaniem dowodu rejestracyjnego pojazdu Tak Nie wsparcia prawnego dla Ubezpieczonego w związku z postępowaniem podatkowym dotyczącym pojazdu Tak Nie kosztów poręczenia majątkowego w postaci kwoty pieniężnej, przewidzianego w prawie karnym do uniknięcia przez Ubezpieczonego tymczasowego aresztowania w związku z oskarżeniem o czyn związany z używaniem pojazdu Tak Nie Czy ubezpieczenie ochrony prawnej powinno obejmować: wynagrodzenie radcy prawnego/adwokata ustanowionego przez Ubezpieczonego Tak Nie koszty udzielenia informacji prawnej Tak Nie koszty sądowe w sprawach cywilnych i karnych Tak Nie koszty sądowe zasądzone prawomocnym orzeczeniem sądu od ubezpieczonego na rzecz strony przeciwnej, w tym koszty zasądzone przez sąd z tytułu udziału w postępowaniu karnym oskarżyciela posiłkowego Tak Nie koszty postępowania egzekucyjnego Tak Nie koszty postępowania sądu polubownego Tak Nie koszty mediacji pozasądowej Tak Nie koszty mediacji prowadzonej w toku postępowania sądowego Tak Nie Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego): zdarzenia umyślnie spowodowane przez posiadacza pojazdu zdarzenia powstałe w wyniku prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub innych używek zdarzenia, w czasie których pojazd nie posiada ważnej rejestracji i badania technicznego zdarzenia powstałe w wyniku działań masowych (np. działania wojenne, manifestacje, akty terroryzmu zdarzenia powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego zdarzenia powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku lub bagażu zdarzenia powstałe podczas jazd wyścigowych lub konkursowych lub treningów do tych jazd zdarzenia dotyczące wypadków ubezpieczeniowych, w wyniku których powstanie spór Ubezpieczonego z Ubezpieczającym postępowaniu wszczęte przeciwko Ubezpieczonemu przez osoby bliskie Ubezpieczonego postępowania z tytułu szkód powstałych w gotówce, bonach towarowych, substytutach pieniądza, dziełach sztuki, biżuterii, przedmiotach z metali lub kamieni szlachetnych, papierach wartościowych, dokumentach lub zbiorach o charakterze kolekcjonerskim lub archiwalnym lub przedmiotach o charakterze zabytkowym lub unikatowym Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:. Imię i Nazwisko Adres Email Miejscowość Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez "Multiagencję CONDITOR” Sp. z o.o., ul. Legnicka 1, 57-200 Ząbkowice Śląskie, KRS: 0000358231 moich danych osobowych w celach związanych z korzystaniem z Serwisu internetowego https://conditor.pl w zgodzie i według zasad określonych w Polityce prywatności.
