conditor
conditor ubezpieczenia

Ankieta Ubezpieczenia na życie

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ I POTRZEB UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO W ZWIĄZKU
Z ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA

RODZAJ PRODUKTU: UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

 

I. Informacje o Ubezpieczającym/Ubezpieczonym

Ubezpieczający
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
Ubezpieczony
jest jednocześnie Ubezpieczającym
nie jest Ubezpieczającym

Wiek ubezpieczonego

II. Wymagania i potrzeby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

Proszę wskazać, które z poniższych określeń w sposób najbardziej trafny charakteryzuje cel zawarcia umowy ubezpieczenia:
cel ochronny, tzn. zapewniający wypłatę stałej kwoty wskazanej w polisie w przypadku zajścia zdarzenia losowego, to jest np. śmierci ubezpieczonego lub dożycia przez niego określonego wieku.
cel ochronno - inwestycyjny, tzn. taki, w którym częścią świadczenia ubezpieczeniowego jest stała kwota wskazana w polisie, natomiast pozostała część jest uzależniona od zysków lub strat wynikających z inwestowania składki ubezpieczeniowej (w całości lub w części).

Proszę wskazać zdarzenia losowe, których zaistnienie powinno być warunkiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego:
śmierć Ubezpieczonego
dożycie przez Ubezpieczonego określonego wieku
poważna choroba Ubezpieczonego (np. udar, nowotwór, poważne choroby serca)
nieszczęśliwy wypadek Ubezpieczonego skutkujący niezdolnością do pracy lub trwałym inwalidztwem
Proszę wskazać preferowany okres trwania umowy ubezpieczenia:
do 3 lat
powyżej 3 do 10 lat
powyżej 10 do 25 lat
powyżej 25 lat
całe życie
Proszę wskazać preferowaną wysokość świadczenia wypłacanego w razie zajścia zdarzenia losowego (śmierć lub dożycie przez Ubezpieczonego określonego wieku):
Proszę wskazać preferowaną formę wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego:
jednorazowa wypłata sumy ubezpieczenia
systematyczna wypłata (renta)
Proszę wskazać akceptowaną wysokość składki ubezpieczeniowej w wymiarze miesięcznym:


Proszę wskazać preferowaną częstotliwość płatności składki ubezpieczeniowej:
co miesiąc
co kwartał
co pół roku
co rok
jednorazowo
Czy umowa ubezpieczenia powinna przewidywać możliwość zmiany częstotliwości wpłat składki ubezpieczeniowej w trakcie umowy?
Tak
Nie
Czy umowa ubezpieczenia powinna przewidywać możliwość zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej (i w konsekwencji sumy ubezpieczenia) w wyniku wzrostu cen towarów i usług (inflacja)?
Tak
Nie
Czy umowa ubezpieczenia powinna przewidywać możliwość zawieszenia opłacania składek ubezpieczeniowych w trakcie umowy?
Tak
Nie
Czy ubezpieczenie powinno obejmować dodatkową ochronę w przypadku zajścia określonych zdarzeń losowych:

wsparcie finansowe w razie leczenia szpitalnego po nieszczęśliwym wypadku lub chorobie Tak Nie
wsparcie finansowe w przypadku poważnej choroby (np. udar, nowotwór, poważne choroby serca) Tak Nie
wsparcie finansowe po operacji chirurgicznej Tak Nie
wsparcie finansowe w postaci przejęcia opłacania składek ubezpieczeniowych w razie niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji Tak Nie
wsparcie finansowe po śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Tak Nie
wsparcie finansowe po złamaniu kości w wyniku nieszczęśliwego wypadku Tak Nie
wsparcie finansowe w razie trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku Tak Nie
wsparcie finansowe w razie niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji w wyniku wypadku lub choroby Tak Nie
wsparcie w postaci pomocy medycznej lub domowej w razie wypadku lub choroby Tak Nie
Których z przedstawionych poniżej wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie akceptujesz (zajście zdarzenia losowego w podanych okolicznościach może skutkować brakiem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego)?
samookaleczenie lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego własną prośbę
popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
wyczynowe uprawianie sportu przez Ubezpieczonego
uprawianie sportu wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego
obrażenia doznane w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych
popełnienie przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona przestępstwa umyślnego
doznanie obrażeń w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego, powietrznego bez wymaganych dokumentów
doznanie obrażeń w związku z podróżami lotniczymi innym, niż w charakterze pasażera lub członka załogi samolotu licencjonowanych linii lotniczych
zatrucie lub działanie ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych podobnie działających środków, wyłączając przypadki zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza

[Zastrzeżenie – pytania nr 13-19 mają zastosowanie jedynie w przypadku wybrania „ubezpieczeń „ochronno-inwestycyjnych” w pytaniu nr 1]

Szacowany miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym osoby, na której spoczywa obowiązek uiszczenia składki ubezpieczeniowej

Szacowany stały miesięczny dochód netto po odliczeniu stałych zobowiązań finansowych osoby, na której spoczywa obowiązek uiszczenia składki:
Proszę określić stopień akceptacji ryzyka inwestycyjnego:
brak akceptacji spadku wartości inwestycji na koniec okresu ubezpieczenia
do 10% spadku wartości inwestycji na koniec okresu ubezpieczenia
powyżej 10% do 25% spadku wartości na koniec okresu ubezpieczenia
powyżej 25% do 50% spadku wartości inwestycji na koniec okresu ubezpieczenia
powyżej 50% spadku wartości inwestycji na koniec okresu ubezpieczenia
nie wiem
Proszę wskazać jeden główny cel inwestycyjny:
zabezpieczenie emerytalne
zabezpieczenie środków na ochronę finansową dzieci
lokowanie wolnych środków w instrumenty finansowe
Proszę wskazać ile procent (%) składki ubezpieczeniowej zamierza Pani/Pan przekazać na cel inwestycyjny, a ile na cel ochronny w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia.

Czy ubezpieczenie powinno umożliwiać dokonywanie wypłat częściowych?
Tak
Nie
Czy ubezpieczenie powinno umożliwiać samodzielne podejmowanie decyzji przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego o alokacji środków w wybrane ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe?
Tak
Nie
Inne wymagania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej:.

Imię i Nazwisko

Adres Email

Miejscowość




Kontakt
Skontaktuj się z nami.